중증장애인 주거환경개선사업

“편한대로 고쳐Dream(드림)”신청서

성    명

생년월일

성    별

□ 여   □ 남

연 락 처

주    소

장애유형

장애

장애분류

□ 장애 정도가 심한 장애인

□ 장애 정도가 심하지 않은 장애인

수급여부

□ 기초생활수급자              □ 차상위계층               □ 일반

주거상태

□ 월세     □ 전세     □ 자가     □ 임대APT     □ 기  타(           )

주거형태

□ 빌라     □ 아파트     □ 단독주택     □ 기  타(          )

신청내용

□ 전동커튼레일(커튼 제외)     □ 리모컨 도어락     □ 현관 문턱 경사로

신청사유

- 개인정보처리방침

본 신청인은 양주시장애인자립생활센터에서 진행하는 주거환경개선사업“편한대로 고쳐Dream(드림)” 신청에 필요한 항목인 성명, 생년월일, 개인연락처 및 주소 등의 개인정보 확인사항은 단체의 운영과 회원의 관리 및 지원 서비스, 장애인 인권 증진에 필요한 활동, 대외사업 및 행사에 필요한 활동, 우편물 발송 등의 목적에 활용되기

2025년 경기도비영리민간단체공익활동지원사업

위해 수집되며, 수집된 정보는 기본 목적 외에는 사용되지 않으며, 이와 관련하여 개인정보 보호법 제15조 (개인정보의 수집이용 동의), 제17조(개인정보의 제공)의 규정에 따라 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

위와 같이 동의 합니다. □ 동의하지 않습니다. □

※ 본 신청서는 개인정보처리방침 동의가 필요하며 동의하지 않을 시 프로그램 신청 및 참가에 제한이 있을 수 있습니다.

< 초상권 사용 동의서 >

◉ 권리인

이 름	생년월일

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2025년       월          일

권리인                     (서명/인)

양주시장애인자립생활센터 귀하

상기 본인은 2025년 양주시장애인자립생활센터가 주최하는 상기 프로그램에 위와 같이 참가 신청합니다.

2025년      월      일

신청인 :                  (서명 또는 인)

양주시장애인자립생활센터